城镇居民医保关系转移及保险待遇

【导语】:城镇居民医保关系转移及保险待遇。

  一、基本医疗保险关系转移接续

  已参加城镇居民基本医疗保险的成年居民实现就业、务工等,且符合参加汉中市城镇职工基本医疗保险条件的,在年度城镇居民基本医疗保险待遇终结后,可参加下一年度的汉中市城镇职工基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限可与参加汉中市城镇职工基本医疗保险的参保缴费年限按以下办法合并计算。

  1、按规定缴费基数的4%一次性补缴参加居民基本医疗保险年限的差额费用;

  2、参加居民基本医疗保险的年限三年折算城镇职工基本医疗保险缴费年限一年。

  上述两种办法由参保者任选一种。

  原城镇大集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,可参加城镇居民基本医疗保险。达到法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇户籍人员,可在户籍所在地参加城镇居民基本医疗保险。下岗失业人员和不具备参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工农民工可参加城镇居民基本医疗保险。灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

  二、基本医疗保险待遇

  城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行,并根据实际情况适时修订。

  1、城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构(含定点社区卫生服务机构)管理,参保城镇居民符合规定需住院治疗的,可就近选择汉中市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制,但应在3个工作日内到县区社会保险经办机构办理审批手续。

  2、参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险支付规定的住院(含家庭病床)医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。

  起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分为:社区卫生服务机构及一级医院200元;二级医院400元;三级医院600元。

  在一个参保年度内第二次住院,起付标准降低10%。多次住院的执行第二次住院起付标准。

  年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用):城镇非从业居民2.5万元,少年儿童6万元。

  城镇非从业居民连续参保,从2010年起,年度住院费最高支付限额每年提高500元。

  3、符合规定的住院医疗费用,在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:

  ①城镇非从业居民

  社区卫生服务机构及一级医院:统筹基金支付70%,个人承担30%;

  二级医院:统筹基金支付60%,个人承担40%;

  三级医院:统筹基金支付45%,个人承担55%。

  ②少年儿童

  统筹基金支付比例按照城镇非从业居民的上述标准提高10%支付。

  4、门诊大病包括门诊特殊病种和慢性病。门诊治疗特殊病种管理办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险家庭病床有关规定执行。

  5、在校学生发生意外伤害(不含他人原因所致伤害)而产生的符合医疗保险支付范围的费用,可按城镇居民基本医疗保险有关规定审核报销。

  6、参保妇女计划内生育而产生的符合医疗保险支付范围的费用,可按城镇居民基本医疗保险有关规定审核报销。

  7、城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用:

  ①未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;

  ②打架、斗殴、酗酒、自杀、自残(精神病除外)、性病、吸毒及其他因违法犯罪所致伤病的;

  ③交通事故、意外伤害(不含在校学生非他人原因所致伤害)、医疗事故等;

  ④因美容、矫形、变性、生理缺陷等进行治疗的;

  ⑤国外或港、澳、台地区治疗的;

  8、居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用,纳入基本医疗保险基金支付范围。具体办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

  9、保居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

  三、医疗服务管理

  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。参保人员可根据就近原则,结合医疗机构的医疗水平和服务质量,选择定点医疗机构就医。参保人员患病住院治疗的用药、诊疗、服务设施必须执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《汉中市基本医疗保险统筹基金开支管理办法》等有关规定。

  参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊治疗特殊疾病的医疗费用,属于个人支付部分的,由本人直接与定点医疗机构结算;属于统筹基金支付部分的,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。参保居民外出探亲或异地居住患病住院的,医疗费先有个人垫付,出院后五日内携带医保证、住院费用发票、诊断证明、病案首页、用药清单及费用明细清单等相关资料到参保所在县区的社保经办办机构按规定审核结算。

  四、门诊慢性病

  纳入城镇居民基本医疗保险门诊慢性病范围病种:

  1、成人参保居民门诊慢性病:高血压Ⅲ期、冠心病术后治疗、病毒性肝炎、肺结核、精神病、肝硬化(失代偿期)、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、系统性红斑狼疮、白血病共计12种。

  2、少年儿童、大学生10种门诊慢性病疾病:支气管炎、支气管肺炎、心肌炎、过敏性紫癜、泌尿型感染、急性肾小球肾炎、婴幼儿哮喘、血小板减少性紫癜、营养性贫血、小儿脑性瘫痪。

  参保人员患有所列病种,由本人提出申请并填写《汉中市城镇居民基本医疗保险慢性病审批表》,附二级以上(含二级)综合医院出具的诊断证明、相关原始病历资料、检查化验报告单及2张2寸近期证件照,向参保地县区社保经办机构申报。县区社保经办机构每年两次组织专家咨询委员会集中对申报材料进行鉴定。鉴定结果报经市级经办机构批准后,对符合慢性病的参保人员建立档案,实行单独管理。参保患者从批准次月起开始享受规定的慢性病有关医疗待遇。

  经鉴定符合城镇居民医疗保险规定的慢性病参保人员,持本人医疗保险证、慢性病专用病历等,在县区内指定定点医疗机构就医。所发生的门诊医疗费先由参保个人支付,年底由县区社保经办机构对全县城镇居民医疗保险规定的慢性病门诊医药费集中审核,并按规定报市级经办机构复核后由县区经办机构支付本人。

  因慢性病定点医院治疗条件有限,需转住上级医院及非慢性病定点医院治疗的,须经县区社保经办机构审批办理转诊手续后方可就医。未经县区社保机构批准在非指定的慢性病门诊就医或上级医院就医未办理转诊审批手续的,所发生的费用不予报销。

  慢性病门诊医疗费报销统筹支付比例及统筹基金最高支付限额按照:一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过300元的,超过部分由统筹基金按照50%的标准支付,统筹基金最高支付限额为2500元。

  县区承担城镇居民慢性病门诊治疗的医院由各县区社保经办机构在市劳动行政部门批准的具有“汉中市基本医疗保险定点医疗机构资格”的二级以上(含二级)的医疗机构种确定,并报市级社保经办机构批准。

  定点医疗机构名单:

  业务咨询与监督电话

  市人力资源和社会保障局医疗工伤生育保险科:2626654

  市社保中心管理三科:2623205

  市社保中心稽核科:2626986

 

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